ЗдравоЗахоронение или что стоит за оптимизацией медицины

Недавно был опубликован доклад о результатах т.н. оптимизации медицины в России, где сообщалось о катастрофичных ее результатах. Каждый может ознакомиться с полным текстом по ссылке. Я же опубликую финальную часть с выводами, которую разбавил своими графиками.

Проводимая в России политика оптимизации медицинских учреждений привела к беспрецедентному сокращению количества больниц и поликлиник на территории страны. В период 2000-2015 гг. число российских больниц сократилось почти в два раза - с 10,7 до 5,4 тысяч. По их числу современная Россия отстает от РСФСР 1932 года, фактически откатившись к показателям 90-летней давности.

Число больничных коек на 10 000 населения сократилось за 15 лет с 115 до 83,4 мест, то есть на 27,5%, что власти оправдывают «низкой эффективностью их использования». Согласно позиции официальных лиц, массовое сокращение коек является частью стратегии, подразумевающей перераспределение ресурсов здравоохранения на уровень поликлиник.

Однако на практике наряду с больницами, в России продолжают массово ликвидироваться амбулатории и поликлиники. Их число за первые 15 лет XXI века сократилось на 12,7% - с 21,3 до 18,6 тысяч учреждений. В то же самое время нагрузка на них ощутимо выросла: в расчете на 10 000 населения число обращений выросло с 243,2 до 263,5 человек в смену, то есть на 8,4%.

Рост числа обращающихся за медицинской помощью еще больше увеличивает нагрузку на остающиеся работать учреждения и их персонал.

Так в расчете на одно учреждение среднее число обращающихся в амбулаторно-поликлинические организации в смену выросло в период с 2000 по 2015 гг. с 166 до 208 человек. Фактическая нагрузка на амбулатории и поликлиники выросла более чем на 25%.

Таким образом, декларируемого «маневра» по переносу нагрузки и ресурсов с больниц на поликлиники так и не произошло - ситуация осложнилась как в области стационарного, так и амбулаторного лечения.

Особенно чувствительно процессы оптимизации ударили по селу: с 2000 года по 2014 год количество больничных учреждений в сельской местности сократилось более чем в 4 раза. Число коек в больничных учреждениях также сокращалось в сельской местности интенсивнее, чем в городах - в селах с 2000 года количество коек уменьшилось примерно в 1,6 раза, в городах - в 1,3 раза.

Повсеместным является процесс сокращения специализированных коек на селе - гинекологических, пульмонологических, кардиологических и пр. В результате коечный фонд на селе в настоящее время представлен общетерапевтическими и общехирургическими койками. Полноценное лечение пациентов с тяжелыми патологиями в рамках госпитализации на койки общего профиля невозможно. На этом фоне объясним рост внутрибольничной смертности в России (3,5% в 2016 году к показателю 2015 года): основной процент летальности дают именно сельские больницы.

Резко отрицательно ход оптимизации здравоохранения оценивает Счетная палата РФ. Указывается, что какие-либо рекомендации, в части порядка проведения оптимизации, не были разработаны на федеральном уровне. Предварительное территориальное планирование, анализ сети медицинских организаций и их деятельности не проводились. Фактически официально признается, что оптимизация проводилась «наобум». Вместо повышения эффективности здравоохранения, оптимизация, в основном, ограничивается лишь сокращением числа медучреждений и медперсонала, что в итоге привело к снижению доступности услуг, росту на 3,7% числа умерших в стационарах, увеличением на 2,6% внутрибольничной летальности больных.

Органы власти в России заявляют о постоянном росте расходов на здравоохранение. Так по данным Минздрава, за десятилетие с 2006 по 2016 год консолидированный бюджет на здравоохранение в РФ увеличился в абсолютных цифрах (без учета инфляции) в 4,2 раза - с 690 млрд. руб. до 2866 млрд. руб. соответственно.

Однако репрезентативным показателем, характеризующим характер финансирования здравоохранения в государстве, является доля расходов на здравоохранение от ВВП страны. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, данный показатель должен составлять не менее 6%. В настоящее время доля расходов на здравоохранение от ВВП в России находится на уровне 2006 года - 3,6%. По этому показателю Россия в 2 - 2,5 раза уступает западноевропейским странам. Таким образом, за последние десять лет Россия не сумела увеличить расходы на здравоохранение относительно объема национальной экономики.

Функционирующая в России страховая система здравоохранения, при которой основной объем расходов консолидируется в системе обязательного медицинского страхования, заведомо неэффективна в российских условиях. В рамках данной системы работает принцип, по которому деньги из ОМС следуют в лечебное учреждение «вслед за пациентом»: относительно обеспечены финансово лишь больницы и поликлиники с большим числом посетителей, расположенные в крупных населенных пунктах. Данная модель эффективна в компактных странах с равномерной заселенностью и хорошими дорогами.

В условиях огромной территории, неравномерного населения и плохой транспортной инфраструктуры страховая модель здравоохранения приводит к недофинансированию и неизбежной деградации медицины в небольших городах и на селе, которая в свою очередь провоцирует людей на миграцию в более крупные населенные пункты, где медобслуживание пока еще есть. Образуется «замкнутый круг»: недостаток людей приводит к ликвидации медучреждений, что приводит к еще большему «вымиранию» глубинки.

В этой связи необходимо ставить вопрос о реформе страховой медицины, с частичным возвращением к действовавшим ранее в СССР принципам формирования и финансирования медицинской сети.

При формально бесплатной медицине, в России постоянно растет доля платных медицинских услуг. Рост их объема связан с фактическим принуждением пациента к оплате обследования и лечения.

В первую очередь, на приобретение платных услуг пациента провоцирует нежелание или объективная невозможность затягивания диагностики и лечения на месяцы. Сроки ожидания приема или проведения анализов могут превышать нормативные в несколько раз. Так приема терапевтом, через которого пациент получает все дальнейшие направления к специалистам, можно ожидать несколько недель вместо положенных 24 часов. Огромные очереди вызваны недостаточной укомплектованностью штата медучреждений: реальной является ситуация, при которой в одной из поликлиник города с населением 200 тыс. человек единовременно работают лишь 4 терапевта из положенных по штату 14-ти.

Для поликлиник и больниц оказание платных услуг становится не «роскошью», но средством элементарного выживания: существующие ставки перечислений из системы ОМС за те или иные медицинские услуги зачастую существенно занижены относительно их реальной стоимости. Руководители ряда поликлиник указывают, что объем средств, перечисляемых из системы ОМС, едва превышает общий объем зарплатного фонда учреждения.

Типичной является ситуация, в которой в больнице наблюдается существенный дефицит лекарственных средств и оборудования, например, таких элементарных препаратов как анальгин, феназепам, аскорбиновая кислота и пр.

Множество вопросов у медиков вызывает оплата труда медперсонала. Согласно т.н. «майским указам», средняя зарплата врача в 2017 году должна достигнуть 180% от средней заработной платы в соответствующем регионе. Таким образом, даже исходя из данных по размеру средней зарплаты за 2016 год, средняя зарплата врача этой осенью, например, в Ярославской области, должна составить 51 тыс. рублей.

При этом в центральной больнице г.Рыбинска Ярославской области врач высшей категории, работающий на одну ставку, получает около 18500 руб. в месяц (около 16000 руб. на руки после вычета НДФЛ). Медики вынуждены работать более чем на одну ставку, чтобы хотя бы отчасти приблизить свой доход к среднему по региону (27778 рублей в янв. 2017 г.).

Врач второй категории, работающий примерно на 1,5 ставки, вынужден работать полный рабочий день с понедельника по пятницу, кроме этого провести 5 дежурств по 17 часов в месяц. На дежурство врач остается после рабочего дня до 8 утра следующего дня, который он также проводит на работе. Таким образом, несколько раз в месяц реальная рабочая смена врача составляет порядка 33 часов (!) - существенно больше суток. За работу с таким графиком врач на данный момент получает 26790 рублей в месяц (23307 рублей после оплаты НДФЛ).

Медсестра 1 категории указанной больницы, работающая на одну ставку, получает около 10 тысяч рублей. Текущая зарплата одной из медсестер, работающей более чем на одну ставку, несколько выше - 13195 рублей (11480 рублей после оплаты НДФЛ).

Фактическая часовая ставка медработников с учетом недекларируемых переработок составляет чуть более 140 рублей для врачей, 82 рублей 30 копеек - для среднего медперсонала, 72 рубля - для младшего медперсонала. Оплата труда врача в час сравнима, например, с часовой ставкой рядового сотрудника сети фаст-фуда «Макдоналдс» (около 138 рублей). Администратор в кафе данной сети получает уже порядка 160 рублей в час, то есть больше квалифицированного врача с высшим образованием.

По оценке медиков, чтобы врачу зарабатывать обещанный «майским» указом доход, нужно работать на 3 ставки сутками напролет - буквально «умереть на рабочем месте».

В этих условиях, множество сотрудников государственных медучреждений вынуждены подрабатывать в сфере платной медицины - вести прием в платном отделении больниц, частных медицинских центрах.

Превращение формально нацеленной на повышение эффективности здравоохранения «оптимизации» в процесс массовой ликвидации медучреждений и сокращения медперсонала несет в себе риски критической деградации здравоохранения.

Сохранение текущих темпов ликвидации медицинских учреждений может привести к откату в ближайшие годы к инфраструктурным показателям времен царской России. При темпах сокращения больниц, установившихся в период с 2000 года, Россия рискует деградировать до показателей Российской Империи 1913 года уже через 5-6 лет.

Хроническая недофинансированность медицины в рамках заведомо неэффективной в российских условиях страховой модели здравоохранения, постоянное увеличение нагрузки на медиков неизбежно ведут к падению качества медицинских услуг.

Фасадный «майский» рост доходов медиков, не имеющий отношения к реальности, приводит к разочарованию медперсонала в профессии, массовому «бегству» специалистов в сферу платной медицины, в том числе в форме внешнего совместительства. Перегруженность больниц и поликлиник, затягивающиеся на недели и месяцы очереди, прогрессирующий дефицит оборудования и медикаментов вынуждают граждан прибегать к платным медицинским услугам, доля которых постоянно растет.

Без кардинального пересмотра модели здравоохранения, отказа от политики «бездумной» оптимизации российская медицина в обозримом будущем имеет все шансы стать «здравоЗахоронением», навсегда потеряв шанс приблизиться по качеству к стандартам развитых стран мира.

Источник